dis-info.nl

Contact

Je kunt informatie aanvragen of je aanmelden voor hulp via het onderstaande contactformulier. Als je jezelf wilt aanmelden voor hulp houdt er dan wel rekening mee dat je voor de gesprekken naar Zoetermeer dient te komen. Verder kan er sprake zijn van een wachttijd.

Naam
Leeftijd
Woonplaats
E-mail
Telefoonnr
Burgerlijke staat	Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Verweduwd Samenwonend
Kerk/gemeente
Waarom vermoed je dat je DIS hebt, of heb je een diagnose van DIS gekregen?
Welke problemen of beperkingen heb je?
Wie is Jezus voor jou? (verklaar je antwoord nader)
Ben je eerder voor DIS geholpen en door wie of heb je andere hulp gehad?
	Ik geef de Stichting Gods Liefde Maakt Vrij toestemming om de boven ingevulde informatie vast te leggen in een bestand en te gebruiken binnen het team van de Stichting. De informatie zal door de Stichting strikt vertrouwelijk worden behandeld en zonder toestemming van de betrokkene nooit worden gedeeld met andere personen of organisaties. Zie ook de privacyverklaring (wordt gedownload als PDF-bestand).